Sala de emergencias neurovasculares

Las diferentes traslaciones de los pacientes durante el ictus agudo son causa permanente de demoras vitales, condicionantes de la viabilidad final del cerebro isquémico. La evolución del ictus en las primeras 12 horas es muy dinámica, y se debe monitorizar con parámetros clínicos y de neuroimagen estática y funcional, que incluyan la evaluación del árbol vascular, el estado del parénquima, y la penumbra isquémica. La concentración en una sala de los medios técnicos y humanos que permitan el abordaje integral del paciente con ictus agudo, permite la atención óptima del enfermo, y la toma de decisiones y actuaciones terapéuticas en función de la evolución del infarto cerebral. Pasada la fase aguda inicial del ictus, y realizado el tratamiento específico reperfusor en las primeras horas, el paciente puede derivarse a la unidad de ictus, para el cuidado de los factores hemodinámicas, e instaurar las medidas generales necesarias que minimicen las potenciales secuelas. Un algoritmo de abordaje, y la dotación que requiere la sala de emergencias neurovasculares, se puede consultar en el siguiente enlace.

Linfoma cerebral primario y formas radiológicas atípicas

Cada vez es más frecuente el diagnóstico de esta entidad en pacientes inmunocompetentes, y la característica localización de las lesiones en áreas periventriculares, con realce homogéneo y desaparición de las mismas con esteroides, deja de ser una norma como presentación radiológica. Se muestran dos casos de linfoma cerebral primario clásico, difusos, de células grandes tipo B (linfomas no Hodgkin), que en la RM craneal y el TC sin contraste se comportan como lesiones parcheadas con escaso efecto masa, de localización corticosubcortical, y que tras la administración de contraste muestran un realce heterogéneo. Clínicamente suelen cursar con déficits neurológicos mixtos, de aparición subaguda, con respuesta parcial al tratamiento con esteroides, y respuesta aún más pobre según avanza la enfermedad si no se trata adecuadamente con quimioterapia +/- radioterapia.

Disección carotídea, déficit de vitamina B12 e hiperhomocisteinemia

En los pacientes con disección carotídea espontánea, o con disecciones asociadas a un trauma menor, es conveniente pedir cifras de vitamina B12 y de homocisteína, pues son muchos los trabajos publicados que encuentran una asociación entre niveles elevados de homocisteína y disección carotídea espontánea. El metabolismo de la vitamina B12 está ligado al de la homocisteína, de tal manera que cifras bajas de B12 se asocian a hiperhomocisteinemia, con lo cual la determinación de B12 puede ser también útil. La homocisteína en dosis elevadas, es capaz de alterar la capa elástica media de las arterias, produciendo una mayor fragilidad de la pared vascular, haciéndola susceptible de su rotura. El mecanismo fisiopatológico se relaciona con la activación de metaloproteasas y de serin-elastasas, que disminuyen la cantidad de elastina en la capa media. El interés de identificar este estado protrombótico radica en que con complejos vitamínicos (vitamina B1 B6 B12 y ácido fólico), se pueden bajar las cifras de homocisteína, modificando pues la mayor susceptibilidad para la rotura de la pared arterial.

Tromboembolismo pulmonar e ictus agudo

Fig. 1


Fig. 2

Varón de 46 años que tras periodo de inmovilización involuntaria de 24 horas, presenta cuadro súbito, tras levantarse e iniciar el aseo, de disminución del nivel de conciencia, hipotensión y desaturación de oxígeno al 70%. Posteriormente es intubado y se realiza angio-TC torácico que ofrece signos de tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo bilateral (Fig. 1), y ecocardiograma con datos ya conocidos de miocardiopatía hipertrófica. Se produjo también elevación de enzimas cardiacas, pero sin evidenciarse áreas hipocinéticas sugestivas de infarto de miocardio, ni tampoco se visualizaron arritmias en el ECG. Al intentar la extubación a las 48 horas persistía bajo nivel de conciencia con ausencia de respuesta a estímulos. Se realizó TC craneal que mostró un infarto masivo en el territorio de la arteria cerebral media y posterior derechas, con signo de la cuerda en la arteria cerebral media (Fig 2). En doppler transcraneal realizado se detectó patrón de shunt derecha izquierda moderado, solo al realizar una maniobra de Valsalva presionando el abdomen del enfermo.

Cuando un paciente con TEP agudo, debuta a la vez o al poco tiempo, con un ictus isquémico, es muy probable que presente una comunicación derecha-izquierda que permita el mecanismo del infarto cerebral en forma de embolismo paradójico. Habitualmente este tipo de comunicación o "shunt" derecha-izquierda se sitúa a nivel cardiaco debido a la presencia de un foramen oval permeable, pero en otras ocasiones puede ser debido a la presencia de fístulas arteriovenosas pulmonares. El aumento de presión en la circulación derecha secundario al TEP, favorece el paso de sangre a través del shunt de derecha a izquierda. Se invierten así las condiciones basales fisiológicas, en las que las presiones de la circulación izquierda son superiores a las derechas, impidiendo el paso de sangre en sentido derecha-izquierda, salvo en momentos puntuales como las maniobras de Valsalva. Pudiera también darse la presencia de un shunt en este contexto, por la apertura de comunicaciones arteriovenosas pulmonares de novo, secundarias al cambio de la situación hemodinámica en la circulación pulmonar.
La asociación de ictus y TEP está recogida en la literatura en pacientes que realizan viajes largos en avión transoceánicos, que al llegar a su destino presentan a la vez estas dos patologías agudas, se le conoce como el ictus de la clase turista. Pero en cualquier paciente con TEP, si presenta una comunicación derecha izquierda asociada de base, generalmente un foramen oval permeable, se pueden producir ictus isquémicos embólicos concomitantes, que suelen ser generalmente silentes, como demuestra el siguiente trabajo:

http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/abstract/STROKEAHA.109.559898v1

Encefalopatía secundaria a Porfiria aguda.

Varón de 22 años sin antecedentes personales ni familiares de interés, que acude a urgencias por dolor abdominal intenso. En días previos fue sometido a intervención dental. En el hospital sufre 2 episodios de crisis comiciales convulsivas generalizadas y desarrolla disminución del nivel de conciencia con confusión. Llama la atención la emisión de orinas rosadas sin que se detecte hematuria en el análisis bioquímico. En sangre destaca la presencia de hiponatremia. Presentaba a su vez cifras tensionales elevadas.
En secuencias de difusión se aprecian áreas de restricción en territorios vasculares frontera profundos bihemisféricos, que se observan igualmente en secuencias flair y T2. Se adjunta muestra de la orina recogida del paciente.
Finalmente fue diagnosticado de coproporfiria hereditaria, variedad de porfiria que puede dar complicaciones neurológicas. Tras ingreso en UCI y tratamiento con hematina, quedó finalmente asintomático pasadas varias semanas. Desarrolló también una polineuropatía axonal. Dentro del síndrome de encefalopatía posterior reversible, las porfirias agudas se encuentran entre sus desencadenantes, probablemente en virtud de la disautonomía asociada, capaz de promover los cambios propios de la encefalopatía hipertensiva aguda.

Síndrome de Parinaud en Esclerosis múltiple.

Mujer de 29 años que consulta por aparición de visión doble en las últimas semanas. A la exploración presenta incapacidad para dirigir la mirada vertical conjugada hacia arriba y hacia abajo, dificultad para la acomodación, y reflejo fotomotor bilateral deficitario. Presentó en el pasado una neuritis óptica asociada a escasas lesiones de sustancia blanca. En estudio de LCR no mostró la presencia de bandas oligoclonales. En el momento del cuadro actual, aumentó de forma moderada el número de lesiones de sustancia blanca, destacando la localizada en región mesencefálica paramediana bilateral, responsable del trastorno oculomotor.
El Síndrome de Parinaud se produce por afectación de la región dorsal del mesencéfalo en la que se localizan los núcleos del III par craneal, y el núcleo rostral del fascículo longitudinal medial con sus fibras eferentes.
En las enfermedades desmielinizantes son más frecuentes los trastornos oculomotores con compromiso de la protuberancia, afectandose la mirada horizontal. Excepcionalmente están recogidos trastornos como el descrito, cuya imagen radiológica también es atípica en el contexto de lesión desmielinizante, recordando más a los cambios de señal que se observan en la encefalopatía de Wernicke, enfermedad con especial tendencia a producir lesiones en la linea media de diencéfalo y tronco cerebral.

Síndrome del arlequín y parada cardiorrespiratoria

Imagen tomada de ANESTH ANALG 2006;102:644–56

El "síndrome del arlequín" es un sorprendente hallazgo exploratorio en el que el paciente presenta una hemicara de color pálido, y la otra hemicara con rubefacción, remedando la estampa que lleva por nombre. Se produce generalmente debido a lesiones periféricas de las fibras simpáticas que proceden de las raices T2-T3, encargadas de la inervación sudomotora y vasomotora de la hemicara, correspondiendo el lado lesional al de la hemicara pálida. Si se afectan las fibras procedentes de T1, responsables de la inervación oculosimpática, se verá asociado un síndrome de Horner ipsilateral.

Atendimos a un paciente de 45 años, que durante el postoperatorio inmediato de una intervención con artrodesis de hernia discal cervical C5-C6 con abordaje desde el lado izquierdo, desarrolló, tras un despertar inicial adecuado, un cuadro súbito de pérdida de conciencia, con asistolia y posteriormente fibrilación ventricular, acinesia apical con discinesia anterolateral, elevación de enzimas cardiacas, y que precisó de maniobras de recuperación avanzada para su reanimación. De inmediato se observó palidez facial en hemicara izquierda y rubefacción en hemicara contralateral, sin síndrome de Horner ni otros hallazgos. En angio TC cervical se descartó disección carotídea u otras alteraciones relevantes. El Tc craneal tampoco mostró anomalías. En horas subsiguientes se extubó al paciente, y fue desapareciendo parcialmente la alteración cutánea. Un estudio neurofisiológico días después, que evalúo la sudoración en palmas de las manos tras estímulo del nervio mediano contralateral, observó un retraso solo en la palma de la mano izquierda ("respuestas inestables y prolongadas, de 2400 milisegundos, compatible con daño del simpático cervical izquierdo", aunque en el síndrome el compromiso es en el simpático torácico alto, pudo en este caso particular extenderse el daño a otros niveles más altos).

La relación del síndrome del arlequín con cirugías en las que se realiza abordaje cervical es bien reconocida en la literatura. Lo sorprendente del caso expuesto es la asociación con parada cardiorrespiratoria y asistolia, como si el el daño rápido efectuado en el acto quirúrgico en la cadena simpática, hubiera podido descompensar el equilibrio del sistema nervioso autónomo, favoreciendo que predominase el tono parasimpático y la repercusión cardiovascular comentada. Posteriormente el paciente fue sometido a una coronariografía, no mostrando lesiones coronarias, y fue diagnosticado por cardiología de síndrome de Tako-Tsubo.