Absceso subdural espinal

T1 sagital con contraste absceso subdural longitudinalmente extenso.

T1 axial con contraste absceso subdural con captación en anillo.

T2 colección subdural con efecto masa, más acusado en el lado izquierdo.


T2 axial tras la laminectomía, resolución del absceso.

Los abscesos espinales son causa infrecuente de dolor lumbar irradiado y déficit neurológico asociado. Generalmente se localizan en el espacio epidural, pero pueden asentar también en el espacio subdural. A diferencia de aquellos, no se genera dolor al presionar sobre la región del absceso, dada su localización más profunda. El germen responsable suele ser, al igual que en los epidurales, el staphylococcus aureus.
Se presenta el caso de un paciente de 45 años, que tras ser intervenido un mes antes de una foraminotomía L4-L5 izquierda con raquianestesia, debido a una compresión radicular con lumbociática, presenta un postoperatorio con dolor fluctuante refractario a la analgesia convencional, y en las últimas 48 horas, dificultad para la micción y la defecación, e irradiación del dolor de forma concomitante a la pierna derecha.
En la resonancia se aprecia, en las secuencias T1 con cte, colección subdural con realce en anillo y efecto masa sobre el saco tecal. Se realizó laminectomía precoz y se evidenció la salida de material purulento abundante tras abrir la duramadre. Tras la cirugía se comprueba la desaparición del absceso, que se acompañó de la resolución del déficit neurológico. En los cultivos creció un estafiloco coagulasa negativo, germen común en la piel. Bien por contiguidad tras contaminación en la primera intervención, o por paso al espacio subdural en el momento de la raquianestesia, la infecció se generó en el contexto de la cirugía. Si aparece esta complicación, es clave la intervención quirúrgica precoz para evitar la aparición de secuelas neurólógicas irreversibles.

Hipotensión intracraneal aguda

El síndrome de hipotensión intracraneal generalmente se presenta de forma benigna en forma de cefalea ortostática, que en escasas ocasiones se convierte en un trastorno invalidante. Las fístulas durales espinales sean espontáneas o secundarias, son su causa en la gran mayoría las ocasiones. De forma excepcional el cuadro clínico se puede presentar como una emergencia vital, debido a la aparición de complicaciones agudas que devienen finalmente en el desarrollo de hipertensión intracraneal, secundaria a herniaciones promovidas por la propia hipotensión intracraneal inicial.

Se presenta el caso de un varón de 76 años con insuficiencia renal crónica y fibrilación auricular en tratamiento anticoagulante, que tras ser sometido en las 24 horas previas a una cirugía programada de hernia inguinal con anestesia raquídea, comienza con cefalea intensa progresiva ortostática, seguida de vómitos frecuentes y posteriormente disminución progresiva del nivel de consciencia con midriasis arreactiva bilateral, respuesta motora ausente y ausencia respuesta estímulos. En el tac craneal realizado se observa la presencia de un hematoma subdural en convexidad izquierda con herniación cerebral secundaria y hemorragia de Duret protuberancial, que finalmente condujeron a su fallecimiento en pocas horas. La evolución de este caso advierte sobre el peligro de la hipotensión intracraneal, que en ocasiones es capaz de acabar con la vida del paciente.

La cefalea post punción es de aparición frecuente en personas jóvenes sometidas a punción lumbar o a procedimientos anestésicos intradurales, pero en personas por encima de 60 años la aparición de cefalea post punción es bastante más rara, con lo cual si ésta se presenta es un signo de alarma con alta sospecha de traducir la existencia de un hematoma subdural subyacente. El tratamiento de este tipo de hematomas y herniaciones, en el contexto de la hipotensión intracraneal aguda maligna se basa en contrarrestar el gradiente de presión craneocaudal, liberando presión arriba con la evacuación de los hematomas subdurales, y sellando abajo el defecto dural responsable del deterioro clínico, con un parche epidural lumbar de sangre autóloga. El paciente a su vez, una vez estabilizado, si no hay datos de hipertensión intracraneal se beneficiará de una posición en Trendelemburg.