Linfoma cerebral primario: del patrón "en sábana" al patrón en "masa"

Figura 1

En los últimos años estamos asistiendo a un aumento de diagnósticos de linfomas cerebrales primarios en inmunocompetentes. Es interesante observar como, en no pocos casos, su forma de presentación se acompaña de cambios de señal en la sustancia blanca completamente inespecíficos: en las imágenes de TC y Resonancia se observa una leucoencefalopatía difusa que puede ser indistinguible de los cambios de señal que se dan comúnmente en los pacientes con daño por microangiopatía. Este estadio radiológico (Figura 1), que obedece a un patrón infiltrativo en sábana sin captación de contraste, a modo de gliomatosis (en este caso linfomatosis), da paso posteriormente a la formación de nódulos ya con un efecto masa manifiesto en las vecindades de los ventrículos laterales con captación homogénea de contraste (Figura 2). De forma paralela se asiste al agravamiento clínico. No es raro que si se realiza una biopsia cerebral en el estadio inicial puedan obtenerse falsos negativos con cambios inflamatorios inespecíficos que pueden constituir una población reactiva de linfocitos maduros en los márgenes de los conglomerados puramente neoplásicos. Del mismo modo el LCR puede mostrar una pleocitosis linfocitaria, también reactiva.

Figura 2

Neuropatía autonómica autoinmune y Anticuerpos contra la subunidad alfa-3 del Receptor de la Acetilcolina

Imagen tomada de: Kevin Petti, Ph.Biology 160: Human Anatomy & Physiology San Diego Miramar College.

Hay pacientes que pueden presentar un cuadro clínico, de instauración por lo general subaguda, consistente en un conjunto síntomas y signos que traducen una disfunción del sistema nervioso autónomo. En el año 2000 se publicó la asociación de algunos de estos cuadros con la presencia de anticuerpos dirigidos contra la subunidad alfa 3 del receptor nicotínico de la acetilcolina. Este tipo de receptores abundan en los ganglios autonómicos, y su bloqueo por los anticuerpos mencionados confiere a los propios anticuerpos un valor patogénico en la enfermedad, como ocurre con los presentes en la miastenia gravis. A diferencia de las motoneuronas espinales, que tras partir del asta anterior llegan directamente al músculo, las neuronas eferentes del sistema nervioso autónomo, después de abandonar el asta intermediolateral medular, o los pares craneales como el vago, realizan una sinapsis antes de llegar al órgano diana. En el caso del sistema nervioso simpático, esta se efectúa por lo general en los ganglios de la cadena simpática paravertebral, mientras que las neuronas parasimpáticas lo hacen en la vecindad, o en el seno de las vísceras. Esta sinapsis entre la neurona preganglionar y la postganglionar es una sinapsis colinérgica en ambos sistemas, simpático y parasimpático (Figura).

La presencia de anticuerpos que bloquean la subunidad alfa 3 del receptor colinérgico en la membrana postsináptica, origina una pandisautonomía, cuya intensidad es proporcional a los niveles séricos de anticuerpos.

La semiología que presentan los pacientes suele ser mixta, debida a la disfunción tanto del sistema nervioso simpático: hipotensión ortostática, anhidrosis y diarrea; como del parasimpático: síndrome seco por disminución de la salivación y del lagrimeo (con los consecuentes ojo seco y boca seca), disminución de la contractilidad pupilar, estreñimiento, retención urinaria y disfunción eréctil.

La identificación de la naturaleza autoinmune del proceso, permite iniciar la búsqueda de una potencial neoplasia oculta, presente en un 30% de los pacientes, e instaurar un tratamiento inmunológico, el cual consigue una tasa de respuestas aceptable. Por otro lado, puede haber remisiones parciales espontáneas

Linfoma cerebral primario y formas radiológicas atípicas

Cada vez es más frecuente el diagnóstico de esta entidad en pacientes inmunocompetentes, y la característica localización de las lesiones en áreas periventriculares, con realce homogéneo y desaparición de las mismas con esteroides, deja de ser una norma como presentación radiológica. Se muestran dos casos de linfoma cerebral primario clásico, difusos, de células grandes tipo B (linfomas no Hodgkin), que en la RM craneal y el TC sin contraste se comportan como lesiones parcheadas con escaso efecto masa, de localización corticosubcortical, y que tras la administración de contraste muestran un realce heterogéneo. Clínicamente suelen cursar con déficits neurológicos mixtos, de aparición subaguda, con respuesta parcial al tratamiento con esteroides, y respuesta aún más pobre según avanza la enfermedad si no se trata adecuadamente con quimioterapia +/- radioterapia.