Tratamiento del síndrome de Miller Fisher con esteroides

Esta variante del síndrome de Guillain-Barré se suele manejar de forma análoga con gammaglobulina humana intravenosa o plasmaféreris. En la experiencia de varios casos de formas leves-moderadas atendidos en los últimos años hemos observado que el paciente se mantiene estable clínicamente con gammaglobulinas y mejora ostensible y rápidamente cuando se le añaden megadosis de esteroides (1 gr de metilprednislona iv durante 5 días). Algún trabajo ha observado también esta peculiaridad:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mus.23257/abstract

También en estas formas no graves hemos observado otra diferencia con el síndrome de Guillain-Barré y es que no es frecuente la presencia de disociación albúmino-citológica en el líquido cefalorraquídeo.

Polineuropatía dolorosa

Immunology and Cell Biology (2000) 78, 124–132

En la práctica clínica rutinaria es común que al valorar un paciente con polineuropatía, tanto la sintomatología como los hallazgos exploratorios no muestren un patrón “puro”, arquetípico, sino más bien alteraciones de tipo mixto que dificultan su correcta caracterización.

La polineuropatía asociada a la presencia de anticuerpos antisulfátido suele relacionarse con cuadros de instauración subaguda y curso progresivo consistentes en el clásico adormecimiento de extremidades en guantes y calcetines junto con dolor intenso invalidante rebelde al tratamiento con neuromoduladores y opiáceos. Se puede encontrar una hipoestesia tactoalgésica pura sin compromiso de la sensibilidad vibratoria ni artrocinética, e hiperreflexia rotuliana paradójica. El estudio de líquido cefalorraquídeo no tiene por qué mostrar hiperproteinorraquia. En el suero podemos detectar la presencia de otros anticuerpos antigangliósidos como el GQ1 lo que puede inducir otras manifestaciones clínicas como la diplopia. Normalmente son polineuropatías sensitivas axonales o de fibra fina. En este último caso los electromiogramas iniciales pueden ser normales y sin embargo observar alteraciones en métodos complementarios que evalúan fibras finas como el Test Sensitivo Cuantificado (QST).  Los esteroides y las inmunoglobulinas pueden ser ineficaces y en este caso se puede plantear tratamiento con ciclofosfamida o rituximab. Hay variantes sensitivomotoras desmielinizantes que por lo general asocian la presencia de paraproteinemia.

La lista de polineuropatías dolorosas es relativamente escasa por lo que es recomendable plantear la investigación de los anticuerpos anti-sulfátido cuando se aborda el diagnóstico diferencial de estos procesos.

Peculiaridades en el síndrome de Miller-Fisher

A pesar de que el síndrome de Miller-Fisher (SMF) constituye una variante del síndrome de Guillain Barré (SGB), hemos observado tres peculiaridades diferenciales interesantes en los dos últimos pacientes tratados. La primera de ellas es el potencial beneficio que se puede obtener con esteroides intravenosos, como ya se refleja alguna publicación. La segunda es la posibilidad de que el estudio electromiográfico de las extremidades sea normal durante el curso del proceso. Esto se explicaría por la mayor afectación de los nervios craneales y de vías nerviosas centrales, como las aferencias espinocerebelosas, sin que deba pues reflejarse en el electromiograma convencional cuando se estudian solo las extremidades, a pesar de que se puedan observar alteraciones en la musculatura facial. Por último, si en el SGB clásico es habitual la presencia de disociación albúmino-citológica, no lo es tanto en el SMF, donde la presencia de normoproteinorraquia puede ser perfectamente compatible.

Ambos pacientes presentaban anticuerpos anti GQ1b en suero. El primero de ellos corresponde a un síndrome de solapamiento entre una encefalitis de tronco cerebral de Bickerstaff y un síndrome de Miller Fisher y el segundo a un varón en torno a los 70 años con disartria y ataxia marcadas, ptosis bilateral, diplopia y parestesias en manos. Los reflejos miotáticos estaban ausentes durante la fase aguda. A pesar de completar 5 días con inmunoglobulinas intravenosas y de resolverse parcialmente la clínica bulbar, la mejoría franca de la ataxia comienza cuando se instauran 1-2 días después 1 gr de metilprednisolona iv durante 5 días con pauta oral posterior descendente. La RM craneal y el recuento básico de LCR eran normales. El electromiograma mostraba tan solo leve pérdida de unidades motoras en la musculatura facial sin datos de polineuropatía en extremidades ni alteraciones en la estimulación repetitiva.

Ilustración: Neurology September 30, 2008 vol. 71 no. 14 e31

Síndrome de solapamiento entre una encefalitis de tronco cerebral de Bickerstaff y un síndrome de Miller Fisher.

Como dice un compañero: la neurología no “acaba” con la resonancia normal; si no que “empieza” con la resonancia normal.

Una muestra de ello es el caso de un paciente japonés de 50 años con antecedente de un síndrome de Guillain-Barré en el pasado, que debutó con un cuadro progresivo de visión doble, ataxia, somnolencia, y adormecimiento de extremidades de 3 días de evolución. En las tres semanas previas había tenido una infección respiratoria de vías superiores. En la exploración presentaba somnolencia leve, nistagmo, disartria, paresia faciobraquial izquierda, arreflexia y ataxia. A la mañana siguiente presentaba empeoramiento de la paresia y mayor somnolencia. La resonancia magnética craneal con contraste fue normal, realizada en dos ocasiones en el plazo de 24 horas, y el líquido cefalorraquídeo tan solo mostraba una discreta pleocitosis de 12 leucocitos, sin elevación de proteínas ni otras alteraciones. El electromiograma fue también normal. Ante la sospecha de cuadro autoinmune postinfeccioso, se inició tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas y metilprednisolona intravenosa con estabilización clínica y posterior recuperación en 15 días. El diagnóstico final correspondió al de un síndrome de solapamiento entre una encefalitis de tronco cerebral de Bickerstaff y un síndrome de Miller Fisher, ambos asociados a la presencia de anticuerpos antigangliósidos GQ1b, los cuales fueron positivos en suero. El cuadro fue superponible al etiquetado de síndrome Guillain Barré en el pasado, 12 años antes, que se trató satisfactoriamente con plasmaféresis. En ambos episodios salieron negativos los anticuerpos antigangliósidos anti GM1.

El caso comentado es un ejemplo de una patología con gran expresividad clínica, y escasa por el contrario en la pruebas complementarias obtenidas en la fase aguda del proceso.

Neuropatía autonómica autoinmune y Anticuerpos contra la subunidad alfa-3 del Receptor de la Acetilcolina

Imagen tomada de: Kevin Petti, Ph.Biology 160: Human Anatomy & Physiology San Diego Miramar College.

Hay pacientes que pueden presentar un cuadro clínico, de instauración por lo general subaguda, consistente en un conjunto síntomas y signos que traducen una disfunción del sistema nervioso autónomo. En el año 2000 se publicó la asociación de algunos de estos cuadros con la presencia de anticuerpos dirigidos contra la subunidad alfa 3 del receptor nicotínico de la acetilcolina. Este tipo de receptores abundan en los ganglios autonómicos, y su bloqueo por los anticuerpos mencionados confiere a los propios anticuerpos un valor patogénico en la enfermedad, como ocurre con los presentes en la miastenia gravis. A diferencia de las motoneuronas espinales, que tras partir del asta anterior llegan directamente al músculo, las neuronas eferentes del sistema nervioso autónomo, después de abandonar el asta intermediolateral medular, o los pares craneales como el vago, realizan una sinapsis antes de llegar al órgano diana. En el caso del sistema nervioso simpático, esta se efectúa por lo general en los ganglios de la cadena simpática paravertebral, mientras que las neuronas parasimpáticas lo hacen en la vecindad, o en el seno de las vísceras. Esta sinapsis entre la neurona preganglionar y la postganglionar es una sinapsis colinérgica en ambos sistemas, simpático y parasimpático (Figura).

La presencia de anticuerpos que bloquean la subunidad alfa 3 del receptor colinérgico en la membrana postsináptica, origina una pandisautonomía, cuya intensidad es proporcional a los niveles séricos de anticuerpos.

La semiología que presentan los pacientes suele ser mixta, debida a la disfunción tanto del sistema nervioso simpático: hipotensión ortostática, anhidrosis y diarrea; como del parasimpático: síndrome seco por disminución de la salivación y del lagrimeo (con los consecuentes ojo seco y boca seca), disminución de la contractilidad pupilar, estreñimiento, retención urinaria y disfunción eréctil.

La identificación de la naturaleza autoinmune del proceso, permite iniciar la búsqueda de una potencial neoplasia oculta, presente en un 30% de los pacientes, e instaurar un tratamiento inmunológico, el cual consigue una tasa de respuestas aceptable. Por otro lado, puede haber remisiones parciales espontáneas

Síndrome del arlequín y parada cardiorrespiratoria

Imagen tomada de ANESTH ANALG 2006;102:644–56

El "síndrome del arlequín" es un sorprendente hallazgo exploratorio en el que el paciente presenta una hemicara de color pálido, y la otra hemicara con rubefacción, remedando la estampa que lleva por nombre. Se produce generalmente debido a lesiones periféricas de las fibras simpáticas que proceden de las raices T2-T3, encargadas de la inervación sudomotora y vasomotora de la hemicara, correspondiendo el lado lesional al de la hemicara pálida. Si se afectan las fibras procedentes de T1, responsables de la inervación oculosimpática, se verá asociado un síndrome de Horner ipsilateral.

Atendimos a un paciente de 45 años, que durante el postoperatorio inmediato de una intervención con artrodesis de hernia discal cervical C5-C6 con abordaje desde el lado izquierdo, desarrolló, tras un despertar inicial adecuado, un cuadro súbito de pérdida de conciencia, con asistolia y posteriormente fibrilación ventricular, acinesia apical con discinesia anterolateral, elevación de enzimas cardiacas, y que precisó de maniobras de recuperación avanzada para su reanimación. De inmediato se observó palidez facial en hemicara izquierda y rubefacción en hemicara contralateral, sin síndrome de Horner ni otros hallazgos. En angio TC cervical se descartó disección carotídea u otras alteraciones relevantes. El Tc craneal tampoco mostró anomalías. En horas subsiguientes se extubó al paciente, y fue desapareciendo parcialmente la alteración cutánea. Un estudio neurofisiológico días después, que evalúo la sudoración en palmas de las manos tras estímulo del nervio mediano contralateral, observó un retraso solo en la palma de la mano izquierda ("respuestas inestables y prolongadas, de 2400 milisegundos, compatible con daño del simpático cervical izquierdo", aunque en el síndrome el compromiso es en el simpático torácico alto, pudo en este caso particular extenderse el daño a otros niveles más altos).

La relación del síndrome del arlequín con cirugías en las que se realiza abordaje cervical es bien reconocida en la literatura. Lo sorprendente del caso expuesto es la asociación con parada cardiorrespiratoria y asistolia, como si el el daño rápido efectuado en el acto quirúrgico en la cadena simpática, hubiera podido descompensar el equilibrio del sistema nervioso autónomo, favoreciendo que predominase el tono parasimpático y la repercusión cardiovascular comentada. Posteriormente el paciente fue sometido a una coronariografía, no mostrando lesiones coronarias, y fue diagnosticado por cardiología de síndrome de Tako-Tsubo.

Radiculopatía aguda por herpes zoster. Importancia del manejo agresivo en determinadas localizaciones.

Clásicamente, la radiculopatía por herpes zoster afecta a pacientes por encima de 55 años en dermatomas torácicos. Es la conocida culebrilla, que genera a lo sumo un cuadro de dolor agudo o crónico en la región implicada. Pero si los dermatomas en los que aparece el rash, corresponden a una extremidad (raices lumbares o cervicales), al ojo (zoster oftálmico), o al oído (síndrome de Ramsay Hunt), las potenciales secuelas pueden ser fácilmente devastadoras, si se deja el proceso cursar a su evolución natural, o si se pauta simplemente tratamiento oral. Por este motivo, ante la aparición de un rash eritematovesículoso característico del herpes zoster, en las localizaciones referidas, incluso en pacientes inmunocompetentes, interesa considerar un tratamiento enérgico con antivirales parenterales (aciclovir 5mg/kg/8h intravenoso), esteroides (orales o intravenosos), y fármacos neuromoduladores para la prevención de la neuralgia postherpética (amitriptilina 25-50 mg vía oral). De lo contrario, el desarrollo de monoparesias flácidas incapacitantes en extremidades, lesiones oculares, vestibulares, faciales, y auditivas, pueden constituir irreparables secuelas.

http://neuromuscular.wustl.edu/nother/infect.htm#hz

Atrofia muscular por desuso

Es conocido que "la función hace al órgano". Después de inmovilizaciones prolongadas los músculos involucrados quedan marcadamente atróficos. No sería de extrañar que en el síndrome de Parsonage Turner, el intenso dolor que genera la movilización del brazo afecto, condicione el desuso de la extremidad y contribuya por tanto a la amiotrofia característica.

Pseudoneuropatías periféricas

Cuando asistimos a pacientes con clínica de disfunción parcial o total de un par craneal aislado, nos asalta con frecuencia la duda de si el trastorno es central, afectando pues a la porción nuclear; o periférico, por afectación de las fibras nerviosas. Es frecuente con los pares oculomotores, y con el nervio facial. También no pocas veces con el VIII pc, bien ante una sordera brusca, una vestibulopatía aguda, o una afectación vestibulococlear. Menos frecuentemente nos ocurre con el nervio trigémino, pero están descritas lesiones del tronco cerebral, que tan solo se manifiestan clínicamente con una afectación parcial del territorio sensitivo, por ejemplo en forma de hipoestesia en la región de V3, respetando el resto de ramas del nervio.

Por ello, se antoja necesario realizar una prueba de neuroimagen, preferiblemente una resonancia, a aquellos pacientes que se presentan con una mononeuropatía craneal, sobre todo en casos atípicos.



En la imagen superior se aprecia una lesión en el segmento intraxial protuberancial del nervio trigémino, que se presentó como una afectación subaguda aislada de V2 y V3.

http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1738764&blobtype=pdf