Síndrome confusional: la insuficiencia cerebral aguda.

Al igual que ocurre con otras vísceras de la economía corporal como el corazón y el hígado, el cerebro puede claudicar de un modo global y abrupto produciendo un síndrome confusional agudo. En este se ven comprometidas funciones diversas como la atención, la cognición, la percepción y la actividad motora. Los términos: insuficiencia cardiaca aguda, insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria aguda, etc, hacen referencia a situaciones en las que se produce una rápida disfunción del órgano en cuestión debido a un factor exógeno (enfermedad médica intercurrente, fármacos, desnutrición, etc). El síndrome confusional corresponde a una situación análoga que aparece cuando se afecta el cerebro (insuficiencia cerebral aguda). El resto de las enfermedades agudas cerebrales se manifiestan como una disfunción focal de un área concreta encefálica (ictus, crisis comiciales, lesiones desmielinizantes, trastornos del movimiento).

En este orden de comparaciones, a la demencia, paradigma de la disfunción cerebral global, se la puede aplicar el término de insuficiencia cerebral crónica. Igual que un paciente con insuficiencia cardiaca crónica que presenta basalmente disnea de mínimos esfuerzos es más fácil que desarrolle un episodio de insuficiencia cardiaca aguda que un paciente sin cardiopatía de base, el síndrome confusional agudo es también más frecuente en los pacientes con demencia, debido a que el umbral para que el cerebro claudique en estos pacientes es más bajo que en un sujeto cognitivamente normal. Al primero le hará delirar la fiebre, y al segundo solo una noxa más grave o intensa como p.ej. una intoxicación.

Encefalopatías por alteración de la vasorreactividad cerebral

En el campo de la patología vascular cerebral habitualmente se atiende a pacientes en los que se produce un compromiso agudo del flujo sanguíneo cerebral regional, el cual se manifiesta como un ictus isquémico. Existen otros trastornos mucho más infrecuentes en los que el daño se produce por un exceso del flujo sanguíneo cerebral, bien a nivel global (síndrome de encefalopatía posterior reversible) o a nivel regional (síndrome de hiperperfusión). Son lo que se conoce como encefalopatías por hiperperfusión. En estas patologías observamos como son los territorios frontera vasculares cerebrales los que se afectan de modo más prominente. En la encefalopatía posterior reversible se han descrito cuatro patrones radiológicos según la distribución anatómica de las lesiones.
Existe controversia en cuanto a la fisiopatología de estos procesos. Por un lado hay una teoría que aboga por la hiperperfusión como elemento desencadenante, y otra contraria en la que un mecanismo de hipoperfusión es el que justificaría su patogenia. Según la teoría hiperperfusora, cuyo arquetipo es la encefalopatía hipertensiva, un fracaso del mecanismo de autorregulación cerebral debido a un exceso de flujo sanguíneo, conduciría a la producción de edema vasogénico, de predominio en la sustancia blanca subcortical de las regiones posteriores del cerebro, constituyendo la forma clásica del síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible. La teoría hipoperfusora explicaría cómo el cuadro se puede producir también en pacientes normotensos. En base a ella, debido a la exposición a determinados agentes como la ciclosporina, se produce una toxicidad directa en el endotelio y un aumento relativo de sustancias con propiedades vasoconstrictoras que alteraría la función de la barrera hematoencefálica, permitiendo el paso de fluido al parénquima. Probablemente puedan convivir ambos fenómenos de hiperperfusión e hipoperfusión y constituyan diferentes fases de la enfermedad. De hecho, hay estudios de medicina nuclear que evidencian hipoperfusión y otros hiperperfusión. Pudiera ocurrir que un fenómeno inicial de hiperperfusión, secundario a una crisis hipertensiva, activara el mecanismo fisiológico de autorregulación, el cual promovería una respuesta cerebral fisiológica vasoconstrictora para evitar el edema cerebral. Esta respuesta vasoconstrictora intensa compensatoria se convertiría en nociva en aquellas áreas basalmente peor irrigadas, los territorios vasculares frontera, generando en estas localizaciones un fenómeno de hipoperfusión e isquemia, daño endotelial y daño de la barrera hematoencefálica. 

Un síndrome hermanado con la encefalopatía posterior reversible es el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (SVCR). Este se caracteriza por aparición de vasoespamo en las arterias de gran calibre a nivel del polígono de Willis y la circulación vertebrobasilar.
La encefalopatía posterior reversible y el SVCR constituyen pues procesos encefalopáticos relacionados con una alteración de la vasorreactividad cerebral. En la encefalopatía posterior reversible ocurre preferentemente a nivel de la microcirculación (encefalopatía por alteración de la vasorreactividad cerebral microangiopática) y en el SVCR en las arterias de mayor calibre.

Hemorragia cerebral asociada al síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible.

El síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible, en el que se produce edema vasogénico cerebral en relación con múltiples posibles etiologías, no conduce por lo general a complicaciones hemorrágicas, siendo habitualmente considerado un trastorno de corte benigno. En algunos pacientes, principalmente si presentan una diátesis hemorrágica, se pueden observar sangrados cerebrales. El caso que se muestra es el de un varón de 20 años, sometido a un transplante alogénico de médula ósea, en tratamiento con ciclosporina y prednisona por una enfermedad de injerto contra huesped, que en el contexto de una plaquetopenia, desarrolló un cuadro de cefalea, hipertensión, alexia, dificultad para el seguimiento ocular, ataxia óptica y hemianopsia izquierda.

TC craneal del paciente con síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible que presenta edema en sustancia blanca cerebral, más profuso en regiones parietoccipitales, con hemorragia occipital derecha asociada. Tras control tensional estrecho y cambio a micofenolato, el paciente quedó asintomático.

http://www.ajnr.org/cgi/content/full/30/7/1371

Mioclonias y encefalopatía inducidas por cefalosporinas

Las cefalosporinas de tercera y cuarta generación como la ceftazidima y el cefepime, tienen un efecto neurotóxico capaz de desencadenar un síndrome confusional con mioclonias. La presentación habitual es la de un paciente hospitalizado, que ingresa con buen nivel de conciencia y de alerta, y que cuando inicia esta terapia comienza con aturdimiento, alucinaciones, y sacudidas en las cuatro extremidades, en base a mioclonias, más acusadamente posturales. Los pacientes más susceptibles de padecer esta encefalopatía son aquellos con insuficiencia renal o hepática de base. En el registro electroencefalográfico se pueden observar ondas trifásicas, descargas epileptiformes, y hasta un status no convulsivo. El mecanismo fisiopatológico se ha relacionado con la interacción en la función del GABA, debido a la analogía de parte de la molécula del antibiótico, con este neurotransmisor inhibitorio. Tanto la clínica como las alteraciones en el electroencefalograma revierten a los pocos días de retirar la medicación.

Encefalopatía secundaria a Porfiria aguda.

Varón de 22 años sin antecedentes personales ni familiares de interés, que acude a urgencias por dolor abdominal intenso. En días previos fue sometido a intervención dental. En el hospital sufre 2 episodios de crisis comiciales convulsivas generalizadas y desarrolla disminución del nivel de conciencia con confusión. Llama la atención la emisión de orinas rosadas sin que se detecte hematuria en el análisis bioquímico. En sangre destaca la presencia de hiponatremia. Presentaba a su vez cifras tensionales elevadas.
En secuencias de difusión se aprecian áreas de restricción en territorios vasculares frontera profundos bihemisféricos, que se observan igualmente en secuencias flair y T2. Se adjunta muestra de la orina recogida del paciente.
Finalmente fue diagnosticado de coproporfiria hereditaria, variedad de porfiria que puede dar complicaciones neurológicas. Tras ingreso en UCI y tratamiento con hematina, quedó finalmente asintomático pasadas varias semanas. Desarrolló también una polineuropatía axonal. Dentro del síndrome de encefalopatía posterior reversible, las porfirias agudas se encuentran entre sus desencadenantes, probablemente en virtud de la disautonomía asociada, capaz de promover los cambios propios de la encefalopatía hipertensiva aguda.

Mielinolisis central pontina asociada al tratamiento con litio

El litio es un fármaco que inhibe la hormona antidiurética y produce diabetes insípida nefrogénica. Esto condiciona alteraciones de la osmolaridad plasmática capaces de desencadenar una mielinolisis, tanto a nivel pontino como extrapontino. Recientemente atendimos el caso de una paciente de 65 años en tratamiento con litio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, inhibidores de la recaptación de serotonina, y diuréticos, que consultó por cuadro aparecido en los últimos meses, de inestabilidad moderada para la marcha, torpeza generalizada para sus actividades motoras, y temblor en miembros superiores. A pesar de presentar unas litemias normales en meses previos, se observaba una alteración de señal en la resonancia magnética característica de una mielinólisis central pontina. No nos aportó cifras de sodio que orientaran a alteraciones de este ión, pero las variaciones de la osmolaridad que puede inducir el litio probablemente alteraran transitoriamente las concentraciones de sodio, y el empleo de fármacos que aumentaban la toxicidad del litio, ofrecían un contexto para el desarrollo de complicaciones.

Abajo se puede ver de forma más nítida, la característica imagen en T2 "en alas de murciélago", con tendencia a respetar la vía piramidal, en otro caso de mielinolisis central pontina.

Encefalopatía por variaciones osmóticas

Los cambios bruscos de la osmolaridad sanguinea, desencadenan en algunos individuos alteraciones neurológicas por afectación de la vasculatura o el parénquima cerebral secundarios a estas variaciones oncóticas. Hay multiples situaciones que pueden responder a este mecanismo fisiopatológico, clasicamente representado por la mielinolisis central pontina secundaria a la corrección rápida de una hiponatremia crónica.

La anemia severa crónica, típicamente ferropénica, secundaria por ejemplo a un mioma uterino, si se transfunde energicamente, puede condicionar la aparición de un síndrome de encefalopatía posterior, o incluso en el otro extremo, una angiopatía por vasoespasmo. Al desencadenarse artificialmente, en ocasiones por yatrogenia, estas marcadas variaciones osmóticas, el organismo es incapaz de reamoldarse a esta nueva situación, tras una adaptación previa lenta a un estado deficitario crónico.

De forma análoga, el síndrome del desequilibrio en la diálisis y las intoxicaciones por agentes como el metanol, producen daño cerebral por este mecanismo.

Somnolencia, taquipnea y cetoacidosis

Ante la presencia de un paciente joven con bajo nivel de consciencia, taquipnea, buena saturación de oxígeno, y sin datos focales en la exploración neurológica, uno de los diagnósticos a considerar es el de una cetoacidosis diabética en el contexto de una diabetes tipo I, que a diferencia de los comas hiperosmolares característicos de la diabetes tipo II, no suelen acompañarse de cifras de glucemia excesivamente elevadas. La realización de una gasometría servirá para enfocar el diagnóstico.