Neuropatía autonómica autoinmune y Anticuerpos contra la subunidad alfa-3 del Receptor de la Acetilcolina

Imagen tomada de: Kevin Petti, Ph.Biology 160: Human Anatomy & Physiology San Diego Miramar College.

Hay pacientes que pueden presentar un cuadro clínico, de instauración por lo general subaguda, consistente en un conjunto síntomas y signos que traducen una disfunción del sistema nervioso autónomo. En el año 2000 se publicó la asociación de algunos de estos cuadros con la presencia de anticuerpos dirigidos contra la subunidad alfa 3 del receptor nicotínico de la acetilcolina. Este tipo de receptores abundan en los ganglios autonómicos, y su bloqueo por los anticuerpos mencionados confiere a los propios anticuerpos un valor patogénico en la enfermedad, como ocurre con los presentes en la miastenia gravis. A diferencia de las motoneuronas espinales, que tras partir del asta anterior llegan directamente al músculo, las neuronas eferentes del sistema nervioso autónomo, después de abandonar el asta intermediolateral medular, o los pares craneales como el vago, realizan una sinapsis antes de llegar al órgano diana. En el caso del sistema nervioso simpático, esta se efectúa por lo general en los ganglios de la cadena simpática paravertebral, mientras que las neuronas parasimpáticas lo hacen en la vecindad, o en el seno de las vísceras. Esta sinapsis entre la neurona preganglionar y la postganglionar es una sinapsis colinérgica en ambos sistemas, simpático y parasimpático (Figura).

La presencia de anticuerpos que bloquean la subunidad alfa 3 del receptor colinérgico en la membrana postsináptica, origina una pandisautonomía, cuya intensidad es proporcional a los niveles séricos de anticuerpos.

La semiología que presentan los pacientes suele ser mixta, debida a la disfunción tanto del sistema nervioso simpático: hipotensión ortostática, anhidrosis y diarrea; como del parasimpático: síndrome seco por disminución de la salivación y del lagrimeo (con los consecuentes ojo seco y boca seca), disminución de la contractilidad pupilar, estreñimiento, retención urinaria y disfunción eréctil.

La identificación de la naturaleza autoinmune del proceso, permite iniciar la búsqueda de una potencial neoplasia oculta, presente en un 30% de los pacientes, e instaurar un tratamiento inmunológico, el cual consigue una tasa de respuestas aceptable. Por otro lado, puede haber remisiones parciales espontáneas

Amnesia global transitoria y disfunción del hipocampo lateral

La amnesia global transitoria es una entidad clínica de corte benigno de especial atractivo para los facultativos, dada su peculiar semiología. Se desconoce a día de hoy la fisiopatología subyacente a este trastorno. En los últimos años se la ha relacionado con problemas de congestión venosa cerebral debida a una insuficiencia venosa yugular de base, y por su frecuente relación con maniobras de Valsalva. Recientemente se han publicado varios trabajos que objetivan alteraciones de señal en la región del hipocampo lateral, correspondiente al sector CA1, en el asta de Ammon. Parece ser que esta región sería especialmente susceptible a sufrir un estrés metabólico, cuyo desencadenante pudiera ser un factor estresante psicológico puntual. Con técnicas de resonancia espectroscópica se ha documentado la presencia de un pico de lactato, en aquellas áreas en las que aparece restringida la difusión en la resonancia. Esto traduce la presencia metabolismo anaeróbico producto de la disfunción neuronal. Por lo general, la alteración de señal en la resonancia se evidencia mejor en fase subaguda, entre las 48 y las 72 horas tras el evento, y se mantiene durante unos 10 días. Este edema citotóxico reversible que se muestra en las técnicas de resonancia de difusión, se desconoce si obedece a una isquemia regional, o es producto del estrés metabólico descrito. El hecho de que pueda ser la consecuencia de un problema emocional puntual, como se recoge frecuentemente en la anamnesis de estos pacientes (pago de una factura, discusión, notificación de una mala noticia), sería un ejemplo más de cómo factores psicológicos pueden promover disfunciones orgánicas.

La imagen que se muestra abajo corresponde a la resonancia magnética de una mujer de 70 años, que sufrió 72 horas antes una amnesia global transitoria tras un problema doméstico estresante. Se aprecia imagen puntiforme de restricción de la difusión en el hipocampo lateral izquierdo (flecha).