Signo de las Torres Kio y mielopatía por déficit de B12

Varón de 37 años con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo I y vitíligo, que consulta por adormecimiento en las cuatro extremidades y leve torpeza en las manos desde hacía tres meses. En resonancia magnética cervical se aprecia un cambio de señal en la región de los cordones posteriores en secuencias flair y T2, que en cortes axiales adopta la forma de “V” invertida en la región medular posterior. De forma subsiguiente, fue diagnosticado de una anemia perniciosa con unos niveles de vitamina B12 en sangre de 80 pg/ml, asociada a una gastritis crónica atrófica autoinmune. Este es un caso que muestra como es frecuente la asociación de diversas enfermedades autoinmunes. Tras tratamiento sustitutivo, el paciente quedó asintomático a los pocos meses, y se produjo resolución concomitante de las alteraciones radiológicas. La imagen mostrada es muy específica de este déficit vitamínico, aunque también puede ser observada en la mielopatía asociada al déficit de cobre.
http://es.wikipedia.org/wiki/Puerta_de_Europa_de_Madrid

Hemiparesia de origen medular

En pacientes que consultan por la aparición de hemiparesia aguda o subaguda, en los que no hay paresia facial asociada, se ha de valorar la posibilidad de que la causa no sea un ictus, si no una lesión medular focal asimétrica, que respete el hemicuerpo contralateral. En este tipo de patologías el paciente refiere por lo general cervicalgia previa a la aparición del déficit focal. Por lo tanto, hemos de plantear la solicitud de una resonancia magnética cervical en los casos de los pacientes que presentan una hemiparesia y dudemos de que la causa sea encefálica.
Es interesante al respecto la descripción de la mielopatía vascular espondiloartrósica.

Vértigo paroxístico posicional postraumático y canal semicircular horizontal

Es curioso observar como en el vértigo postraumático se da con frecuencia un vértigo postural en el que al explorar al paciente con la maniobra de Dix-Hallpike, está salé positiva hacia ambos lados. Cuando esto ocurre, hay un lado en el que el mareo y el nistagmo son más violentos y prominentes, este lado es el que nos indica el oído afecto, y esta semiología es característica de afectación del canal semicircular horizontal en su variante geotrópica, por implicación de la rama larga del canal (la apogeótropica se caracteriza por desencadenar un nistagmo en sentido contrario y se relaciona más con la cupulolitiasis). Cuando una persona sufre un traumatismo occipital por caída accidental, es razonable que se afecte con más frecuencia el canal horizontal debido a su disposición anatómica. En bipedestación es el canal que más se acerca al plano horizontal con una leve inclinación de 30º. En decúbito supino, adopta por el contrario una posición vertical. En el momento del impacto contra el suelo, el vector de la fuerza del suelo sobre la cabeza, es paralelo al eje del canal horizontal, e imprime una aceleración sobre el mismo, capaz de lesionarlo. Es sabido por otro lado, que cuando el canal semicircular horizontal, también llamado lateral, es el afectado, la respuesta a las maniobras de recolocación vestibular es menos exitosa que cuando se afecta el canal semicircular posterior, típico de los vértigos paroxísticos espontáneos. Las maniobras que se emplean son las maniobras de Gufoni y la maniobra de la barbacoa (véase video 3), en la que al igual que en una parrilla, se va girando paso a paso la cabeza del paciente.

Migraña con aura y fístulas arteriovenosas pulmonares

Es conocida la asociación entre migraña con aura con un foramen oval permeable. La presencia de fístulas arteriovenosas pulmonares condiciona también la aparición de un shunt derecha/izquierda. Recientemente hemos asistido a una paciente con una enfermedad de Rendu Osler que en el pasado sufrió durante una época episodios de migraña con aura. Posteriormente a la realización de varias embolizaciones de unas fístulas arteriovenosas que presentaba la paciente en el contexto de su enfermedad, dejó de padecer las migrañas referidas. Varios años después, ha comenzado de nuevo con episodios de migraña con aura, y la realización de un doppler transcraneal con estudio de shunt derecha/izquierda, ha evidenciado la presencia de shunt masivo con patrón en cortina basal. Este hecho puede ser el indicador de la reapertura de antiguas fístulas, o de la génesis de otras nuevas, que permiten el paso de sangre de la circulación derecha, a la circulación izquierda, escapando del filtro pulmonar sustancias con efecto vasoactivo como los derivados serotoninérgicos, capaces de desencadenar ataques de migraña con aura.
Según lo expuesto, al igual que algunos casos de migraña con aura refractaria que asocian la presencia de foramen oval permeable se abordan terapeuticamente con el cierre percutáneo del foramen, la reembolización de las fístulas arteriovenosas en los pacientes como el mostrado, puede ser capaz de hacer desaparecer de nuevo los episodios de migraña con aura, y prevenir a su vez el sufrir embolias paradójicas.

Dismnesia frontal y amnesia hipocampal

Muchos pacientes con quejas de memoria no tienen realmente un sustrato de daño en el hipocampo. Una gran mayoría presenta un déficit de atención, probablemente por una disfunción a nivel frontal, que impide el mantenimiento de la concentración adecuada para fijar la información. En este caso el almacén está preparado para guardar información, pero los almacenadores que serían las vías nerviosas que mantienen la atención, no trabajan correctamente. En pacientes con enfermedad tipo Alzheimer hay una amnesia real por daño en el hipocampo, pero en pacientes con demencias frontotemporales, con síndrome de hiperactividad, u otros trastornos capaces de alterar la atención, se da un trastorno mnésico indirecto.

Atrofia muscular por desuso

Es conocido que "la función hace al órgano". Después de inmovilizaciones prolongadas los músculos involucrados quedan marcadamente atróficos. No sería de extrañar que en el síndrome de Parsonage Turner, el intenso dolor que genera la movilización del brazo afecto, condicione el desuso de la extremidad y contribuya por tanto a la amiotrofia característica.

Corrección hemodinámica en el ictus

Es importante en determinados ictus con déficits fluctuantes, el optimizar la situación hemodinámica para minimizar el compromiso de anoxia tisular dependiente de la arteria obstruida. De este modo, en cuadros lacunares transitorios recidivantes como el síndrome del aviso capsular, en el que una arteria perforante está condicionando la potencial aparición de una incapacitante hemiplejia, el auxilio del decúbito, la oxigenoterapia, la salinoterapia que aumente la tensión arterial, o le heparinización, pueden conseguir evitar una discapacidad.
De la misma manera, cuando la isquemia cerebral es dependiente de una estenosis arterial significativa proximal, bien de troncos supraórticos, o bien de una arteria intracraneal como la cerebral media, la toma de estas medidas puede ser igualmente determinante.