Microangiopatía cerebral de pequeño vaso y niveles elevados de Lipoproteína A

La imagen que se muestra es la de la resonancia magnética abierta de una paciente de 61 años, en la que se descubre el hallazgo de un daño isquémico microvascular sin que presentara los factores de riesgo vascular clásicos (hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, hipercolesterolemia, obesidad). En una analítica para investigar la causa de estas alteraciones radiológicas se obtuvieron niveles elevados de Lipoproteína A: 83 mg/dL (0-30), a pesar de cifras normales del resto del perfil lipídico, y de homocisteína, otra sustancia cuya determinación se debe solicitar en estos contextos.

La lipoprotenía A es una molécula de estructura similar al plasminógeno, por lo que sus niveles elevados pueden interrumpir la función de esta sustancia, impidiendo la fibrinolisis endógena, y motivando de esta manera un estado protrombótico.

Recientemente asistimos a un varón joven fumador con un Síndrome de Leriche, en el que también se encontraron niveles elevados de esta lipoproteína. En su arteriografía se aprecia oclusión del cabo distal de la aorta y de ambas arterias iliacas con abundante circulación colateral.

Es de interés la determinación de lipoprotenía A en pacientes con enfermedad vascular de causa no filiada, e incluso en aquellos que puedan compartir otros factores de riesgo vascular, dado que existen medidas terapéuticas que son capaces de disminuir sus cifras plasmáticas. Las estatinas no sirven para ello. Tradicionalmente se empleaba con este fin el ácido nicotínico aisladamente, por lo general mal tolerado por sus efectos secundarios, pero actualmente contamos con un fármaco, el laropiprant, que es un antagonista potente y selectivo de los receptores de prostaglandina D2 (PGD2) del subtipo 1 (DP1), para reducir los sofocos inducidos por el ácido nicotínico.

Leucoencefalopatía vascular isquémico-hemorrágica

A las enfermedades vasculares con alteración de la sustancia blanca subcortical en las pruebas de neuroimagen, se les suelen atribuir el daño que generan en base a mecanismos isquémicos. Es sobre todo la alteración de la pared vascular en las arterias de pequeño calibre a nivel de la microcirculación, la que se implica como principal responsable. Pero estas vasculopatías en las que la pared del vaso está alterada, pueden desencadenar otro tipo de fenómenos, bien de tipo hemorrágico por la propia fragilidad parietal, o también en forma de edema cerebral, por la incapacidad de realizar una adecuada autorregulación a nivel arteriolar. Si se realizan secuencias de resonancia de eco gradiente, veremos que los fenómenos microhemorrágicos son más frecuentes de lo esperado, confiriéndoles a estas enfermedades un daño potencial tanto isquémico como hemorrágico.
Es el caso de diversas leucoencefalopatías vasculares, entre las que se encuentran enfermedades tanto adquiridas, como hereditarias:
Leucoencefalopatía por hipertensión arterial crónica debida a la lipohialinosis y a la formación de aneurismas de Charcot-Bouchard.
Angiopatía amiloide.
CADASIL (hasta un tercio de los pacientes presenta fenómenos hemorrágicos).
Mutaciones en el gen del colágeno tipo IV (COL4A1).
Enfermedad de Fabry.

La presencia de una alta carga lesional hemorrágica, puede decantar la balanza hacia la abstención de pautar medicaciones antitrombóticas en estos pacientes.

Mioclonias y encefalopatía inducidas por cefalosporinas

Las cefalosporinas de tercera y cuarta generación como la ceftazidima y el cefepime, tienen un efecto neurotóxico capaz de desencadenar un síndrome confusional con mioclonias. La presentación habitual es la de un paciente hospitalizado, que ingresa con buen nivel de conciencia y de alerta, y que cuando inicia esta terapia comienza con aturdimiento, alucinaciones, y sacudidas en las cuatro extremidades, en base a mioclonias, más acusadamente posturales. Los pacientes más susceptibles de padecer esta encefalopatía son aquellos con insuficiencia renal o hepática de base. En el registro electroencefalográfico se pueden observar ondas trifásicas, descargas epileptiformes, y hasta un status no convulsivo. El mecanismo fisiopatológico se ha relacionado con la interacción en la función del GABA, debido a la analogía de parte de la molécula del antibiótico, con este neurotransmisor inhibitorio. Tanto la clínica como las alteraciones en el electroencefalograma revierten a los pocos días de retirar la medicación.

Sala de emergencias neurovasculares

Las diferentes traslaciones de los pacientes durante el ictus agudo son causa permanente de demoras vitales, condicionantes de la viabilidad final del cerebro isquémico. La evolución del ictus en las primeras 12 horas es muy dinámica, y se debe monitorizar con parámetros clínicos y de neuroimagen estática y funcional, que incluyan la evaluación del árbol vascular, el estado del parénquima, y la penumbra isquémica. La concentración en una sala de los medios técnicos y humanos que permitan el abordaje integral del paciente con ictus agudo, permite la atención óptima del enfermo, y la toma de decisiones y actuaciones terapéuticas en función de la evolución del infarto cerebral. Pasada la fase aguda inicial del ictus, y realizado el tratamiento específico reperfusor en las primeras horas, el paciente puede derivarse a la unidad de ictus, para el cuidado de los factores hemodinámicas, e instaurar las medidas generales necesarias que minimicen las potenciales secuelas. Un algoritmo de abordaje, y la dotación que requiere la sala de emergencias neurovasculares, se puede consultar en el siguiente enlace.

Linfoma cerebral primario y formas radiológicas atípicas

Cada vez es más frecuente el diagnóstico de esta entidad en pacientes inmunocompetentes, y la característica localización de las lesiones en áreas periventriculares, con realce homogéneo y desaparición de las mismas con esteroides, deja de ser una norma como presentación radiológica. Se muestran dos casos de linfoma cerebral primario clásico, difusos, de células grandes tipo B (linfomas no Hodgkin), que en la RM craneal y el TC sin contraste se comportan como lesiones parcheadas con escaso efecto masa, de localización corticosubcortical, y que tras la administración de contraste muestran un realce heterogéneo. Clínicamente suelen cursar con déficits neurológicos mixtos, de aparición subaguda, con respuesta parcial al tratamiento con esteroides, y respuesta aún más pobre según avanza la enfermedad si no se trata adecuadamente con quimioterapia +/- radioterapia.

Disección carotídea, déficit de vitamina B12 e hiperhomocisteinemia

En los pacientes con disección carotídea espontánea, o con disecciones asociadas a un trauma menor, es conveniente pedir cifras de vitamina B12 y de homocisteína, pues son muchos los trabajos publicados que encuentran una asociación entre niveles elevados de homocisteína y disección carotídea espontánea. El metabolismo de la vitamina B12 está ligado al de la homocisteína, de tal manera que cifras bajas de B12 se asocian a hiperhomocisteinemia, con lo cual la determinación de B12 puede ser también útil. La homocisteína en dosis elevadas, es capaz de alterar la capa elástica media de las arterias, produciendo una mayor fragilidad de la pared vascular, haciéndola susceptible de su rotura. El mecanismo fisiopatológico se relaciona con la activación de metaloproteasas y de serin-elastasas, que disminuyen la cantidad de elastina en la capa media. El interés de identificar este estado protrombótico radica en que con complejos vitamínicos (vitamina B1 B6 B12 y ácido fólico), se pueden bajar las cifras de homocisteína, modificando pues la mayor susceptibilidad para la rotura de la pared arterial.

Tromboembolismo pulmonar e ictus agudo

Fig. 1


Fig. 2

Varón de 46 años que tras periodo de inmovilización involuntaria de 24 horas, presenta cuadro súbito, tras levantarse e iniciar el aseo, de disminución del nivel de conciencia, hipotensión y desaturación de oxígeno al 70%. Posteriormente es intubado y se realiza angio-TC torácico que ofrece signos de tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo bilateral (Fig. 1), y ecocardiograma con datos ya conocidos de miocardiopatía hipertrófica. Se produjo también elevación de enzimas cardiacas, pero sin evidenciarse áreas hipocinéticas sugestivas de infarto de miocardio, ni tampoco se visualizaron arritmias en el ECG. Al intentar la extubación a las 48 horas persistía bajo nivel de conciencia con ausencia de respuesta a estímulos. Se realizó TC craneal que mostró un infarto masivo en el territorio de la arteria cerebral media y posterior derechas, con signo de la cuerda en la arteria cerebral media (Fig 2). En doppler transcraneal realizado se detectó patrón de shunt derecha izquierda moderado, solo al realizar una maniobra de Valsalva presionando el abdomen del enfermo.

Cuando un paciente con TEP agudo, debuta a la vez o al poco tiempo, con un ictus isquémico, es muy probable que presente una comunicación derecha-izquierda que permita el mecanismo del infarto cerebral en forma de embolismo paradójico. Habitualmente este tipo de comunicación o "shunt" derecha-izquierda se sitúa a nivel cardiaco debido a la presencia de un foramen oval permeable, pero en otras ocasiones puede ser debido a la presencia de fístulas arteriovenosas pulmonares. El aumento de presión en la circulación derecha secundario al TEP, favorece el paso de sangre a través del shunt de derecha a izquierda. Se invierten así las condiciones basales fisiológicas, en las que las presiones de la circulación izquierda son superiores a las derechas, impidiendo el paso de sangre en sentido derecha-izquierda, salvo en momentos puntuales como las maniobras de Valsalva. Pudiera también darse la presencia de un shunt en este contexto, por la apertura de comunicaciones arteriovenosas pulmonares de novo, secundarias al cambio de la situación hemodinámica en la circulación pulmonar.
La asociación de ictus y TEP está recogida en la literatura en pacientes que realizan viajes largos en avión transoceánicos, que al llegar a su destino presentan a la vez estas dos patologías agudas, se le conoce como el ictus de la clase turista. Pero en cualquier paciente con TEP, si presenta una comunicación derecha izquierda asociada de base, generalmente un foramen oval permeable, se pueden producir ictus isquémicos embólicos concomitantes, que suelen ser generalmente silentes, como demuestra el siguiente trabajo:

http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/abstract/STROKEAHA.109.559898v1