Neuroimagen en el síndrome de hipotensión intracraneal.

En base a la hipótesis de Monro–Kellie, la presión intracraneal tiende a mantenerse constante aunque se produzcan variaciones en cada uno de los tres volúmenes que conforman el interior del cráneo: parénquima, sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR). En el síndrome de hipotensión intracraneal, la disminución del compartimento de LCR se compensa mayoritariamente por el aumento del compartimento venoso. Estos cambios producen los signos radiológicos característicos del síndrome en las pruebas de neuroimagen. Revisamos algunos de ellos:

Ingurgitación de los senos venosos. Se aprecia la forma redondeada de las paredes del seno longitudinal, que recupera su forma triangular tras la corrección del síndrome:

Aumento del espacio epidural espinal con dilatación de los plexos venosos epidurales a expensas de la disminución del espacio intratecal, según se aprecia en cortes sagitales y axiales. La flecha indica la colección epidural en los cortes sagitales (primera imagen) y la localización de la duramadre en los axiales (segunda imagen).

Colecciones subdurales:

Aumento de la ampolla de Galeno:

Obliteración de surcos cerebrales:

Las imágenes de la izquierda corresponden a casos de síndromes de hipotensión de LCR y las de la derecha a controles de imagen tras la resolución del cuadro.

Apoplejía pituitaria asociada al tratamiento hormonal del cáncer de próstata.

Una rara causa de apoplejía pituitaria es la que se deriva de los tratamientos hormonales empleados en el carcinoma de próstata. Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), debido a su acción inicial agonista sobre la hipófisis (luego posteriormente se torna en acción antagonista), son capaces de promover el crecimiento de un macroadenoma que pudiera existir hasta entonces de un modo silente. Finalmente, debido a la congestión que se genera en la propia glándula por el efecto hormonal, se puede complicar con una hemorragia hipofisaria.
Ante un cuadro de cefalea, paresia leve del III par craneal izquierdo y un LCR inflamatorio, que hizo pensar en un primer momento en una meningitis infecciosa secundaria a una sinusitis, observamos como la resonancia mostró una hemorragia hipofisaria en el seno de un macroadenoma (Figura de abajo). El antecedente en la anamnesis de un carcinoma de próstata en tratamiento con análogos de la GnRH explicó el nexo, justificándose el cuadro por el evento hipofisario que asoció una meningitis irritativa.

Ageusia secundaria a ictus isquémico

Una secuela rara de los ictus es la alteracíón del gusto (disgeusia, hipogeusia y/o ageusia). La podemos ver en los infartos que afectan a la ínsula, aunque la lesión sea unilateral. Los pacientes pueden comúnmente perder peso tras el evento vascular. Se precisa asegurar un equilibrio nutricional. Se pueden emplear potenciadores del sabor en los alimentos, a la espera de una potencial recuperación de la función.
La imagen corresponde a un infarto insular que produjo ageusia y pérdida ponderal secundaria como únicas secuelas.

Captación del nervio trigémino en esclerosis múltiple

En la esclerosis múltiple es común la afectación del nervio óptico debido a que la vaina de mielina que recubre este nervio craneal es de composición similar a la mielina del sistema nervioso central. No es tan frecuente ver la afectación extraxial de otros nervios craneales.
Las imágenes de abajo corresponden a la resonancia magnética de un paciente con un trastorno sensitivo hemifacial derecho en la que se observa un placa desmielinizante en el trayecto protuberancial del nervio trigémino derecho (imagen flair de la izquierda) y una afectación contigua del trayecto extraaxial proximal (cisternal) del propio nervio trigémino (imagen de la derecha T1 con contraste). Esto se explica porque la zona de transición del nervio en la que se cambia de mielina central a periférica de sitúa unos pocos milímetros tras la salida del tallo cerebral.

Hemorragia subaracnoidea cortical

Se enlaza presentación de esta variedad de hemorragia subaracnoidea, por lo general no aneurismática, que en pacientes jóvenes suele presentarse con cefalea en el contexto de un síndrome de vasoconstricción cerebral reversible y en pacientes mayores como déficit focales secundarios a una angiopatía amiloide. Existen otras raras etiologías como las estenosis carotídeas cervicales e intracraneales críticas que también son revisadas.

Hemorragia subaracnoidea cortical 

Algoritmo para el síndrome de hipotensión espontánea de líquido cefalorraquídeo

Interesante esquema de manejo publicado en la revista Neurology para los pacientes con sospecha de síndrome de hipotensión espontánea de líquido cefalorraquídeo. Ante un cuadro sospechoso en base a la clínica y a la neuroimagen craneal, en su experiencia la RM de columna sin contraste es por lo general suficiente para poner de manifiesto la presencia de LCR extradural  y solo excepcionalmente es necesario recurrir a pruebas invasivas como la mielo-RM, el mielo-TC o la mielografía por sustracción digital. Estas se plantearán cuando el paciente es refractario a las medidas terapéuticas iniciales y se precisa localizar el área fistulosa en la duramadre para realizar un tratamiento de sellado dirigido.

Fuente:

Starling A, Hernandez F, Hoxworth JM, Trentman T, Halker R, Vargas BB et al. Sensitivity of MRI of the spine compared with CT myelography in orthostatic headache with CSFleak. Neurology. 2013 Nov 12;81(20):1789-92.

"Stroke mimic" atípico

Los "stroke mimics" son cuadros focales deficitarios habitualmente secundarios a infecciones, crisis comiciales u otras patologías no cerebrovasculares. Es interesante tener en cuenta una posible y rara etiología que tiene una presentación peculiar y que requiere una alta sospecha diagnóstica. Es el caso del hematoma epidural espinal cervical espontáneo. El cuadro típico consiste en dolor cervical intenso tras la realización de una maniobra de Valsalva, seguido a posteriori de paresia hemicorporal en brazo y pierna, sin paresia facial asociada. Para su diagnóstico puede ser útil el TC cervical, pero se prefiere, siempre que esté disponible, la RM cervical. El tratamiento suele basarse en inmovilización, evitar agentes antitrombóticos, salvo a lo sumo profilaxis de trombosis venosa profunda, dexametasona intravenosa y descompresión quirúrgica si se considera que existe déficit significativo y/o refractariedad al tratamiento médico.

La imagen corresponde al TC y la RM de una paciente mayor, antiagregada, que presentó el cuadro descrito mientras estaba haciendo deposición. Se aprecia un pequeño hematoma cervical epidural derecho. Con tratamiento médico a base de esteroides, collarín cervical y reposo, mejoró el cuadro sin necesidad de intervención quirúrgica.