viernes, 9 de mayo de 2008

Cabeza ocupada



Las guardias por lo general exigen concentración, salvo aquellas en las que no te llama nadie, pero estas tampoco te libran de estar en una calma tensa incómoda.

Hoy tengo múltiples casos que podrían desarrollarse. Voy a contar unos cuantos:

He visto a una mujer de 80 años con un parkinsonismo atípico, con respuesta parcial a la medicación, su situación funcional se ha deteriorado recientemente, con fenómenos de congelación que impiden el arranque de la marcha, por lo demás, ni rigidez ni temblor, tan solo unas manos y unos brazos que impresionan de estar algo apráxicos. Funciones superiores intactas. TC anodino, veremos si la RM aporta algo, lo que seguro que intuyo que sería patológico es el DAT SCAN, pero no creo que se lo pida, al menos de primeras. El futuro de la imagen cerebral pasa por los estudios funcionales, necesariamente al menos en la patología extrapiramidal.

Dilema, el de cómo manejar una trombosis venosa profunda, en un paciente con una malformación vascular cerebral que sangró en su día de forma espontánea, y aún no ha sido tratada. Un filtro de cava con un poquitín de heparina subcutánea parece la mejor opción inicialmente.

¿Qué pensar de una paciente alcohólica y desnutrida con una encefalopatía refractaria a tiamina?, ¿Será una pelagra sin lesiones cutáneas?, la niacina puede tener la respuesta, o la RM en caso de que descubra datos de mielinolisis o de Marchiafava Bignami.
¡Hay que solucionar el problema de la carencia en las farmacias de niacina intravenosa!. La alternativa es el manejo con ácido nicotínico oral.

Me quedo también con la intriga de saber en qué puede quedar una tetraparesia de predominio en miembros superiores que tiene rasgos de polineuropatía y también de mielopatía, ¿Será una degeneración combinada por déficit de B12?, el hemograma no lo sustenta, aunque si asociara ferropenia por atrofia gástrica sería explicable. Me planteo como opciones alternativas, y quizás más plausibles, una mielopatía espondiloartrósica, o una polineuropatía inflamatoria (no le duele, no creo pues que sea una paraneoplásica tipo antiHu, más bien si acaso, una asociada a un pico monoclonal).

Mañana tengo una comunión, espero estar descansado.



El caso de la paciente alcohólica terminó siendo un Marchiafava, apoyado en la alteración del esplenio que se ve en su resonancia:



El caso de la tetraparesia resultó ser una mielopatía cervical espondiloartrósica, abajo se muestra la imagen de la RM del paciente:

3 comentarios:

Paco dijo...

El caso de la encefalopatía en la paciente alcohólica, acabó siendo un Marchiafaba, que mejoró clinicamente un terapia nutricional.

Anónimo dijo...

En la Rm se apreciaba una alteración de señal en el esplenio del cuerpo calloso.

Paco.

Paco dijo...

Se aportaron suplementos multivitamínicos.