El manejo activo del ictus agudo

No solo el ictus isquémico agudo precisa de una actuación urgente y activa, también en el caso de los ictus hemorrágicos, se encuentran cada día más alternativas terapéuticas para mejorar su pronóstico.



Se impone la evacuación de los hematomas, a través de un catéter, con el uso de fibrinolíticos a dosis bajas, que permitan drenar más facilmente la colección hemática:

Disociación

Existen varios tipos de disociaciones observables en la práctica diaria. Ahora me vienen a la cabeza: la disociación clínico-radiológica, la disociación albúmino-citológica, y los estados disociativos psiquiátricos.

En los pacientes funcionales, aquellos con trastornos psicógenos, se produce una disociación entre la gravedad del síntoma (por ejemplo una amnesia que impide acordarse del nombre del conyuge, o una incapacidad para mover las extremidades), y la repercusión emocional que este síntoma genera. Cuando la reacción normal esperable sería la de la angustia ante tamaño síntoma, el paciente psicógeno muestra cierta indiferencia, sin la preocupación proporcional correspondiente.

Es la belle indiference, que a veces puede asemejarse a la anosognosia.

Amnesia global transitoria

Por lo visto la mujer se había agachado a por unos zapatos, en los momentos antes de dejar de almacenar información, y de recordar los acontecimientos ocurridos recientemente.
La angio RM revela unas vertebrales tortuosas y que serpentean en su porción proximal, por otro lado hay una dilatación de la punta de la basilar, que puede corresponder a un aneurisma.
Es posible que ninguno de los hallazgos haya condicionado el cuadro, pero habrá que tenerlos en consideración.

Hoy he visto varios pacientes con una situación cognitiva aceptable, con miedo a la sombra del Alzheimer. Es un motivo de consulta recurrente en nuestra especialidad, e impresiona que cada vez se acude de forma más precoz. Puede ser debido, a que el gran impacto social de las demencias, las haga más populares. En el caso del ictus, seguimos pensando que es un gran desconocido para la gente. Es nuestro cometido acabar con esta situación.

Somatotopia

Nunca me acuerdo de la distribución somatotópica de la vía corticoespinal en la médula, y siempre lo tengo que consultar. No viene en muchos sitios, recuerdo el libro de Brazis como alguna de las fuentes.

Hemos tenido la opurtunidad de conocer un paciente con una mielitis postvacunal en fase de secuelas, que engañosamente camina con marcha de segador, y presenta una hemiparesia espástica de predominio crural, debido a una lesión en la vertiente externa del cordón lateral medular cervical. Y es que las fibras de la vía piramidal más externas descienden hacia las piernas, y cuanto más internas, van a los músculos más proximales, como se aprecia en la figura.

Cabeza ocupada

Las guardias por lo general exigen concentración, salvo aquellas en las que no te llama nadie, pero estas tampoco te libran de estar en una calma tensa incómoda.

Hoy tengo múltiples casos que podrían desarrollarse. Voy a contar unos cuantos:

He visto a una mujer de 80 años con un parkinsonismo atípico, con respuesta parcial a la medicación, su situación funcional se ha deteriorado recientemente, con fenómenos de congelación que impiden el arranque de la marcha, por lo demás, ni rigidez ni temblor, tan solo unas manos y unos brazos que impresionan de estar algo apráxicos. Funciones superiores intactas. TC anodino, veremos si la RM aporta algo, lo que seguro que intuyo que sería patológico es el DAT SCAN, pero no creo que se lo pida, al menos de primeras. El futuro de la imagen cerebral pasa por los estudios funcionales, necesariamente al menos en la patología extrapiramidal.

Dilema, el de cómo manejar una trombosis venosa profunda, en un paciente con una malformación vascular cerebral que sangró en su día de forma espontánea, y aún no ha sido tratada. Un filtro de cava con un poquitín de heparina subcutánea parece la mejor opción inicialmente.

¿Qué pensar de una paciente alcohólica y desnutrida con una encefalopatía refractaria a tiamina?, ¿Será una pelagra sin lesiones cutáneas?, la niacina puede tener la respuesta, o la RM en caso de que descubra datos de mielinolisis o de Marchiafava Bignami.
¡Hay que solucionar el problema de la carencia en las farmacias de niacina intravenosa!. La alternativa es el manejo con ácido nicotínico oral.

Me quedo también con la intriga de saber en qué puede quedar una tetraparesia de predominio en miembros superiores que tiene rasgos de polineuropatía y también de mielopatía, ¿Será una degeneración combinada por déficit de B12?, el hemograma no lo sustenta, aunque si asociara ferropenia por atrofia gástrica sería explicable. Me planteo como opciones alternativas, y quizás más plausibles, una mielopatía espondiloartrósica, o una polineuropatía inflamatoria (no le duele, no creo pues que sea una paraneoplásica tipo antiHu, más bien si acaso, una asociada a un pico monoclonal).

Mañana tengo una comunión, espero estar descansado.



El caso de la paciente alcohólica terminó siendo un Marchiafava, apoyado en la alteración del esplenio que se ve en su resonancia:



El caso de la tetraparesia resultó ser una mielopatía cervical espondiloartrósica, abajo se muestra la imagen de la RM del paciente:

Día tranquilo

Con el objeto de comentar en alto las experiencias diarias, y de archivar reflexiones y observaciones, comienzo a recordar lo más notable de esta mañana.

Ha sido relajada, he visto un caso de migraña con aura visual, sin destellos, solo se le nublaba la vista, había anticonceptivos de por medio, era una chica joven.

Repasando una angiografía, la imagen de un infundíbulo de la salida de la comunicante posterior, me hizo pensar que podía ser un aneurisma, hasta que me lo aclaró la neurorradióloga. Por lo visto es una variante anatómica, susceptible de sangrar, aunque de bajo riesgo, pero no abordable con técnicas de embolización.

Otro paciente que me viene a la memoria es el que ha venido varias veces por insomnio, combina un síndrome de piernas inquietas con mioclono nocturno, que por fin ha mejorado al combinar ropirinol y rivotril. El insomnio es una de las patologías frustrantes para el médico y cargantes para el paciente. Me recuerda a los acúfenos. ¡Qué vacío de terapias satisfactorias en estas dos cuitas!

La radio deportiva recalca las miserias actuales del Barca, mañana más.