Conceptos básicos en la exploración del ictus agudo: síndrome cortical y síndrome lacunar.

Uno de los aspectos más importantes en la exploración inicial del paciente con un ictus agudo a pie de cama, es determinar si estamos delante de un síndrome cortical o de un síndrome lacunar. Cuando el síndrome es lacunar no encontraremos alteraciones campimétricas, ni tendencia a la desviación de la mirada conjugada ipsilateral, ni extinciones visuales o sensitivas, y si la afectación es del lado izquierdo no veremos alteraciones del lenguaje; ni cuando el síndrome lacunar sea de semiología hemisférica derecha habrá anosognosia. Esto puede tener implicaciones terapéuticas en el manejo del paciente, a sabiendas de que la cantidad de tejido cerebral en riesgo es muy diferente cuando el ictus es lacunar, que cuando son ictus de gran vaso. También debemos saber que el concepto de síndrome lacunar no equivale forzosamente a la presencia de un ictus lacunar subyacente, pues infartos corticales, hemorragias e incluso otros procesos pueden manifestarse de esta manera. Y contrariamente también vemos, como con frecuencia lesiones subcorticales pueden cursar con alteraciones de perfil cortical, como es el caso de los ictus izquierdos talámicos o del caudado, que pueden asociar afasia, y el de las lesiones isquémicas o hemorrágicas localizadas en los centros semiovales, que no pocas veces cursan con alteraciones campimétricas, anosognosia y alteraciones del lenguaje. Desde el punto de vista terapéutico, solemos ser más permisivos con las elevaciones de la tensión arterial en los ictus lacunares, en los que impresiona de haber mayor dependencia desde el punto de vista hemodinámico, dada la escasez potencial de circulación colateral compensatoria, y mismamente cursar con menos riesgo de transformación hemorrágica sintomática, dada la pequeña cantidad potencial de tejido cerebral implicado, y el escaso calibre del vaso responsable, generalmente arterias perforantes. Por otro lado, debemos estar más alerta ante la potencial aparición de crisis comiciales cuando el síndrome vascular agudo es de perfil cortical, y en los ictus hemisféricos derechos, la sola presencia de anosognosia y extinciones puede animar a instaurar tratamiento reperfusor porque probablemente haya un ictus subyacente de tamaño considerable como responsable de esa clínica.
Por último recordar que, síndromes lacunares aparentemente de perfil benigno por su escasa clínica, pueden ser la primera manifestación de una trombosis de la basilar o de una estenosis crítica carotídea. Es por ello que la neurosonología en fase aguda es una herramienta de ayuda fundamental para complementar la evaluación del paciente en las primeras horas tras el comienzo del ictus.