Encefalopatías por alteración de la vasorreactividad cerebral

En el campo de la patología vascular cerebral habitualmente se atiende a pacientes en los que se produce un compromiso agudo del flujo sanguíneo cerebral regional, el cual se manifiesta como un ictus isquémico. Existen otros trastornos mucho más infrecuentes en los que el daño se produce por un exceso del flujo sanguíneo cerebral, bien a nivel global (síndrome de encefalopatía posterior reversible) o a nivel regional (síndrome de hiperperfusión). Son lo que se conoce como encefalopatías por hiperperfusión. En estas patologías observamos como son los territorios frontera vasculares cerebrales los que se afectan de modo más prominente. En la encefalopatía posterior reversible se han descrito cuatro patrones radiológicos según la distribución anatómica de las lesiones.
Existe controversia en cuanto a la fisiopatología de estos procesos. Por un lado hay una teoría que aboga por la hiperperfusión como elemento desencadenante, y otra contraria en la que un mecanismo de hipoperfusión es el que justificaría su patogenia. Según la teoría hiperperfusora, cuyo arquetipo es la encefalopatía hipertensiva, un fracaso del mecanismo de autorregulación cerebral debido a un exceso de flujo sanguíneo, conduciría a la producción de edema vasogénico, de predominio en la sustancia blanca subcortical de las regiones posteriores del cerebro, constituyendo la forma clásica del síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible. La teoría hipoperfusora explicaría cómo el cuadro se puede producir también en pacientes normotensos. En base a ella, debido a la exposición a determinados agentes como la ciclosporina, se produce una toxicidad directa en el endotelio y un aumento relativo de sustancias con propiedades vasoconstrictoras que alteraría la función de la barrera hematoencefálica, permitiendo el paso de fluido al parénquima. Probablemente puedan convivir ambos fenómenos de hiperperfusión e hipoperfusión y constituyan diferentes fases de la enfermedad. De hecho, hay estudios de medicina nuclear que evidencian hipoperfusión y otros hiperperfusión. Pudiera ocurrir que un fenómeno inicial de hiperperfusión, secundario a una crisis hipertensiva, activara el mecanismo fisiológico de autorregulación, el cual promovería una respuesta cerebral fisiológica vasoconstrictora para evitar el edema cerebral. Esta respuesta vasoconstrictora intensa compensatoria se convertiría en nociva en aquellas áreas basalmente peor irrigadas, los territorios vasculares frontera, generando en estas localizaciones un fenómeno de hipoperfusión e isquemia, daño endotelial y daño de la barrera hematoencefálica. 

Un síndrome hermanado con la encefalopatía posterior reversible es el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (SVCR). Este se caracteriza por aparición de vasoespamo en las arterias de gran calibre a nivel del polígono de Willis y la circulación vertebrobasilar.
La encefalopatía posterior reversible y el SVCR constituyen pues procesos encefalopáticos relacionados con una alteración de la vasorreactividad cerebral. En la encefalopatía posterior reversible ocurre preferentemente a nivel de la microcirculación (encefalopatía por alteración de la vasorreactividad cerebral microangiopática) y en el SVCR en las arterias de mayor calibre.

Polineuropatía dolorosa

Immunology and Cell Biology (2000) 78, 124–132

En la práctica clínica rutinaria es común que al valorar un paciente con polineuropatía, tanto la sintomatología como los hallazgos exploratorios no muestren un patrón “puro”, arquetípico, sino más bien alteraciones de tipo mixto que dificultan su correcta caracterización.

La polineuropatía asociada a la presencia de anticuerpos antisulfátido suele relacionarse con cuadros de instauración subaguda y curso progresivo consistentes en el clásico adormecimiento de extremidades en guantes y calcetines junto con dolor intenso invalidante rebelde al tratamiento con neuromoduladores y opiáceos. Se puede encontrar una hipoestesia tactoalgésica pura sin compromiso de la sensibilidad vibratoria ni artrocinética, e hiperreflexia rotuliana paradójica. El estudio de líquido cefalorraquídeo no tiene por qué mostrar hiperproteinorraquia. En el suero podemos detectar la presencia de otros anticuerpos antigangliósidos como el GQ1 lo que puede inducir otras manifestaciones clínicas como la diplopia. Normalmente son polineuropatías sensitivas axonales o de fibra fina. En este último caso los electromiogramas iniciales pueden ser normales y sin embargo observar alteraciones en métodos complementarios que evalúan fibras finas como el Test Sensitivo Cuantificado (QST).  Los esteroides y las inmunoglobulinas pueden ser ineficaces y en este caso se puede plantear tratamiento con ciclofosfamida o rituximab. Hay variantes sensitivomotoras desmielinizantes que por lo general asocian la presencia de paraproteinemia.

La lista de polineuropatías dolorosas es relativamente escasa por lo que es recomendable plantear la investigación de los anticuerpos anti-sulfátido cuando se aborda el diagnóstico diferencial de estos procesos.